Terme Définition
Adhérent au régime Personne couverte par un contrat d'assurance assorti d'un régime d'assurance médicaments.
Assurance collective Régime proposé par un assureur à un employeur et prévoyant des types précis de garanties (soins de santé, soins dentaires, médicaments, etc.) à l'intention des salariés de ce dernier. L'assurance peut être souscrite directement auprès de l'assureur, ou par l'intermédiaire d'un courtier ou d'un consultant.
Assuré Adhérent au régime ou personne à sa charge couvert par un contrat d'assurance assorti d'un régime d'assurance médicaments.
Certificat Personne couverte par un contrat d'assurance assorti d'un régime d'assurance médicaments.
Certificat EP3 Document remis annuellement par l'assureur à l'employeur, attestant que le régime de l'employeur est admissible à l'EP3 et renfermant des renseignements sur les exclusions pour maladies préexistantes et sur les paramètres appliqués par l'assureur pour ce qui est de la mutualisation EP3.
Consultant Conseiller auprès d'employeurs en matière de programmes et de types d'assurance, de même que de régimes d'avantages sociaux. Le consultant fournit parfois également des services visant à procurer des produits d'assurance aux employeurs.
Courtier Conseiller auprès d'employeurs en matière de programmes et de types d'assurance. Habituellement, le courtier distribue ou vend les produits qu'offrent les sociétés d'assurances.
Entièrement assuré Se dit d'un régime en vertu duquel les règlements sont entièrement pris en charge et assurés par la société d'assurances.
EP3 Abréviation de « Extended drug policy protection plan ».
Médicaments onéreux Ensemble de médicaments sur ordonnance dont le règlement est demandé à un ou à plusieurs assureurs à l'égard d'un adhérent au régime et de ses personnes à charge, et dont le montant annuel total dépasse le seuil permanent pour l'année en cause.
Montant admissible du règlement Montant d'une demande de règlement d'assurance médicaments après toute déduction (quote-part, franchises, etc.) et application de toute autre couverture (régime public d'assurance médicaments, p. ex.).
Mutualisation Processus selon lequel les assureurs regroupent dans un pool les règlements admissibles et répartissent (ou partagent) les règlements entre les entités (assureurs ou employeurs) participant au pool.
Mutualisation obligatoire Exigence selon laquelle les assureurs sont tenus de regrouper les règlements de médicaments onéreux, dans le cadre d'un EP3 et du pool de la SCMAM.
Personne à charge Personne que l'assureur considère comme étant parente de l'adhérent et qui est couverte par le contrat d'assurance.
Plafond de mutualisation de la SCMAM Montant maximal fixé annuellement par la SCMAM pouvant être accordé au titre de la mutualisation, par assuré et par année civile.
Pool de la SCMAM Part des frais de médicaments sur ordonnance d'un assuré qu'a réglée l'assureur, et qui est admissible à la mutualisation par la SCMAM au regard des exigences liées au seuil permanent ou initial. Le règlement effectué est inclus dans le pool de la SCMAM si l'assuré est couvert par un assureur membre de cette dernière et que sa demande de règlement a satisfait aux exigences liées aux seuils initial et permanent. Les règlements d'assurance médicaments en excédent du seuil permanent sont répartis entre les sociétés membres à hauteur de 85 % des règlements admissibles, jusqu'à concurrence du plafond de mutualisation de la SCMAM.

La SCMAM comprend trois pools, le premier recevant les règlements effectués au Québec, le deuxième, ceux des provinces qui sont considérées par la SCMAM comme étant dotées d'un programme d'assurance médicaments (Colombie-Britannique, Manitoba et Saskatchewan), et le troisième, les règlements effectués dans les provinces restantes. Ce système permet la mutualisation adéquate des règlements.
Pool de l'industrie Autrement dit, le pool de la SCMAM.
Pool EP3 Première composante de mutualisation d'un régime d'assurance médicaments entièrement assuré, regroupant les règlements supérieurs à un certain seuil établi par l'assureur, mais inférieurs au seuil permanent de la SCMAM. Peuvent être versés dans un pool EP3 les frais de médicaments :
  • • ne dépassant pas le seuil permanent et/ou initial de la SCMAM;
  • • non admissibles à la mutualisation par la SCMAM durant la première année où l'adhérent au régime engage des frais élevés de médicaments (la mutualisation de la SCMAM n'entrant en jeu qu'à partir de la deuxième année);
  • • dépassant le plafond de mutualisation de la SCMAM;
  • • correspondant aux 15 % des frais de médicaments admissibles qui se trouvent sous le plafond de mutualisation de la SCMAM, mais qui ne sont pas couverts par cette dernière.
Règlement médicaments Total des frais de médicaments réglés par un assureur à l'égard d'un assuré au cours d'une année civile.
SCMAM Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments
Seuil initial (de la SCMAM) Montant des frais de médicaments sur ordonnance réglés par l'assureur, pour un certificat donné, qui doit être atteint ou dépassé pendant deux années consécutives pour que le certificat soit admissible à la mutualisation par la SCMAM. Le seuil initial est fixé chaque année par cette dernière.
Seuil permanent (de la SCMAM) Montant des frais de médicaments sur ordonnance réglés par l'assureur, pour un certificat donné, qui, au-delà du seuil initial requis, doit être atteint ou dépassé chaque année pour que le certificat continue d'être admissible à la mutualisation par la SCMAM. Le seuil permanent est fixé chaque année par cette dernière.
Société d'assurances Personne morale à but lucratif ou non, autorisée par une entité fédérale ou provinciale à faire souscrire des produits d'assurance maladie. La société peut également concevoir des régimes d'assurance, administrer l'adhésion aux régimes, et traiter les demandes de règlement et les demandes de service.
Souscription Processus selon lequel l'assureur évalue le risque associé à une couverture d'assurance donnée.