L’EP3 est un document énonçant les modalités de la mutualisation dont bénéficient tous les contrats entièrement assurés et sans participation aux résultats. D’habitude, il résume l’entente de mutualisation en vigueur.

Les critères suivants régissent la mise en œuvre de la mutualisation et l’application uniforme de la couverture :

– Les assureurs doivent offrir la protection de leur pool EP3 à leurs contrats collectifs entièrement assurés et sans participation aux résultats.

– L’EP3 doit mutualiser les règlements d’assurance médicaments admissibles dépassant un niveau précis.

– En ce qui concerne la soumission d’affaires nouvelles, la tarification des régimes couverts par un EP3 ne se fonde pas sur les règlements d’assurance médicaments mutualisés, et les règlements de sinistres préexistants ne peuvent être exclus de la couverture.

Les assureurs participants établissent leur propre EP3 sous réserve des règles suivantes :

– En 2016, le seuil EP3 doit être de 32 500 $ ou moins (ce montant peut changer chaque année).

– Les règlements d’assurance médicaments admissibles dont le montant est supérieur au seuil de mutualisation pertinent sont mutualisés.

– La tarification ne peut tenir compte des règlements médicaments mutualisés.

Les assureurs ne peuvent pas tenir compte dans leur tarification des règlements admissibles mutualisés dans un EP3 donné. Cela constitue une protection très efficace pour les promoteurs de régimes.

Tous les règlements d’assurance médicaments admissibles doivent être mutualisés dans un pool EP3, et ce, même si tous ces règlements ne seront pas mutualisés dans le pool de l’industrie. Cette mesure vise à assurer le traitement uniforme des adhérents et de la tarification des contrats des promoteurs. Quelle que soit l’entente de mutualisation, l’assureur conserve une large part de risque, ce qui incite l’ensemble des assureurs participants à gérer adéquatement les sinistres.

Conformément aux règles du cadre de mutualisation, les assureurs doivent faire preuve d’uniformité dans leur tarification et, en cas de transfert de contrat, ils ne peuvent généralement pas exclure de la mutualisation les règlements de sinistres préexistants qui étaient mutualisés par l’ancien assureur.

On nous demande souvent si les chiffres relatifs aux règlements supérieurs au seuil doivent être fournis dans le cadre de la soumission d’affaires nouvelles. Les assureurs peuvent demander toute l’information; plus ils possèdent de renseignements détaillés, plus ils seront à même de prendre une décision éclairée quant à l’acceptation du risque.

Il existe des directives sur les EP3, mais les EP3 varient. Par exemple, l’EP3 d’un assureur peut avoir un seuil de mutualisation de 15 000 $, tandis que celui d’un autre assureur peut être de 12 500 $. Si le premier tarifie un nouveau contrat, la tranche des règlements annuels d’assurance médicaments sous le seuil de 15 000 $ peut être prévue par ses directives de souscription.

On nous demande souvent aussi pourquoi sont possibles les variations entre les EP3. Le pool de l’industrie vise à répartir le risque des règlements de médicaments onéreux, à éviter l’antisélection, et à fournir une assurance aux promoteurs de régimes dont les adhérents ont eu des frais de médicaments très élevés. Cela dit, un climat concurrentiel doit régner.

Le promoteur de régime ne saura probablement pas qu’un règlement d’assurance médicaments est mutualisé par l’industrie. L’assureur en cause demeure responsable du paiement et de l’évaluation du sinistre, et tout dossier soumis au pool de l’industrie se fait à l’insu du promoteur.

Pour être couvert, le règlement d’assurance médicaments doit s’élever à plus de 65 000 $ par année (le Seuil initial), et ce, pendant deux années consécutives; il doit par la suite être supérieur à 32 500 $ par année (Seuil permanent). Comme pour toute entente de mutualisation ou de réassurance, l’assureur doit conserver une part importante du risque.

Dans le cadre de cette entente, les assureurs conservent le risque suivant :

– Les règlements d’assurance médicaments sous le Seuil initial, ou qui sont inférieurs au Seuil permanent.

– En ce qui concerne les règlements d’assurance médicaments qui franchissent le Seuil initial, les assureurs sont responsables de la partie des règlements sous le Seuil permanent (32 500 $), et de 15 % des sommes dépassant ce seuil, jusqu’à concurrence du plafond de 500 000 $.

Les régimes de plus petite taille, qui sont normalement sans participation aux résultats, ne présentent pas des risques aussi diversifiés que les régimes de grande taille, qui normalement donnent droit à la participation aux résultats ou sont des contrats SAS.

Les seuils de mutualisation, au centre des EP3, sont relativement uniformes dans l’industrie en ce qui concerne les régimes sans participation aux résultats. Mais cela n’est pas le cas des contrats donnant droit à la participation aux résultats et des contrats SAS, et comment tenir compte de seuils de mutualisation variables est une question difficile.

Non. L’on s’attend à ce que la mutualisation par l’industrie soit sans incidence financière pour les assureurs, les règlements mutualisés étant répartis également entre eux. Les frais d’administration de la nouvelle société de mutualisation s’ajoutent à leurs dépenses.

Le pool de la SCMAM est complémentaire à celui de la SCAMQ, et cette dernière continue d’avoir préséance au Québec. Les règlements admissibles qui ne sont pas couverts par la SCAMQ sont soumis aux fins de la mutualisation par le pool de l’industrie.