La Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM) a établi des normes minimales pour les EP3 (Extended drug policy protection plan) des assureurs. Ces normes assurent le traitement uniforme des règlements récurrents de médicaments onéreux au moment de tarifer les régimes des promoteurs concernés. Elles favorisent l’abordabilité des régimes d’assurance médicaments, en particulier pour les PME qui sont incapables d’absorber de fortes augmentations de primes. Cela protège la viabilité des régimes entièrement assurés au profit des personnes y adhérant.
Avantages pour les promoteurs de régimes
Exemples :
Groupe ABC
Le régime d’assurance médicaments du groupe ABC est admissible à la mutualisation par la SCMAM et aucun certificat n’est exclu. En 2015, le certificat 123 engage des frais de médicaments s’élevant à 80 000 $ et le plafond de mutualisation de l’assureur est alors de 30 000 $ par certificat (le maximum permis par le cadre de mutualisation de la SCMAM). Lors du renouvellement du contrat collectif, 50 000 $ des frais engagés par le certificat 123 seront mutualisés et les 30 000 $ restants seront inclus dans la sinistralité du client. Vu que le cadre de mutualisation de la SCMAM exige que les mesures de mutualisation offertes par les assureurs participants soient appliquées uniformément, l’employeur a la certitude que son assureur n’augmentera pas les frais de mutualisation du seul fait de sa sinistralité.
Assureur XYZ
Le régime d’assurance médicaments du groupe ABC est admissible à la mutualisation par la SCMAM et aucun certificat n’est exclu. Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2014, le certificat 123 engage des frais de médicaments s’élevant à 75 000 $. Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015, les frais de médicaments de ce certificat atteignent 80 000 $.
Les frais de médicaments du certificat 123 en 2015 seraient admissibles à la mutualisation par la SCMAM étant donné qu’ils sont supérieurs au seuil initial de la SCMAM pour deux années consécutives (55 000 $ en 2014 et 60 000 $ en 2015). Par conséquent, en 2015, les frais de médicaments dépassant le seuil permanent de 30 000 $ seront inclus dans le pool de l’industrie.
La SCMAM fixe un plafond aux fins de la mutualisation par l’industrie. En 2015, il était de 500 000 $. La mutualisation par l’industrie n’est pas gratuite. Chaque assureur doit verser au pool des frais de mutualisation qui correspondent à sa quote-part des règlements mutualisés pour l’industrie dans son ensemble.
