{"id":677,"date":"2016-09-27T18:18:04","date_gmt":"2016-09-27T18:18:04","guid":{"rendered":"http:\/\/cdipc-scmam.ca\/newsite\/?page_id=677"},"modified":"2017-06-14T17:50:46","modified_gmt":"2017-06-14T17:50:46","slug":"how-cdipc-pooling-works-advisor2","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/cdipc-scmam.ca\/fr\/how-cdipc-pooling-works-advisor2\/","title":{"rendered":"Comment s’op\u00e8re la mutualisation par la SCMAM"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_single_image image=”943″ img_size=”1047×75″ css_animation=”appear” css=”.vc_custom_1480101579521{padding-top: 40px !important;}”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]Introduction \u2013 Mutualisation en assurance dans le contexte de la SCMAM<\/strong>
\nLa mutualisation est un m\u00e9canisme con\u00e7u pour stabiliser les primes d’assurance. Selon ce m\u00e9canisme, les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s d’un grand nombre d’employeurs sont regroup\u00e9s en vue du partage des risques et du co\u00fbt de l’assurance. Ainsi, les employeurs ayant des r\u00e8glements m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s et r\u00e9currents sont prot\u00e9g\u00e9s contre le plein impact financier que pourraient avoir de tels r\u00e8glements du fait qu’ils paient des frais de mutualisation et non le plein montant des r\u00e8glements m\u00e9dicaments. Les employeurs sans r\u00e8glements m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s paient eux aussi des frais de mutualisation, sachant qu’ils seraient prot\u00e9g\u00e9s en cas de besoin.<\/p>\n

 <\/p>\n

Tous les assureurs de personnes canadiens qui font souscrire des r\u00e9gimes enti\u00e8rement assur\u00e9s d’assurance maladie ou d’assurance m\u00e9dicaments sont membres de la SCMAM.<\/p>\n

 <\/p>\n

La SCMAM utilise deux pools pour les r\u00e8glements des adh\u00e9rents ou des certificats : le pool EP3 et le pool de l’industrie.<\/p>\n

 <\/p>\n

\u25cf Le pool EP3 de l’assureur pr\u00e9voit le partage des frais de m\u00e9dicaments des groupes de salari\u00e9s dans le pool, \u00e0 partir d’un montant donn\u00e9 \u00e9tabli par l’assureur. Le pool EP3 mutualise les r\u00e8glements jusqu’\u00e0 ce qu’ils franchissent le seuil \u00e9tabli pour le pool de l’industrie (ou Seuil permanent).
\n\u25cf Une fois que les r\u00e8glements m\u00e9dicaments d\u00e9passent le Seuil permanent de la SCMAM pendant deux ann\u00e9es cons\u00e9cutives, ils deviennent admissibles \u00e0 la mutualisation par la SCMAM ou au pool de l\u2019industrie. Ce pool couvre 85 % des frais de m\u00e9dicaments d\u00e9passant le Seuil initial jusqu\u2019\u00e0 concurrence du plafond de mutualisation de la SCMAM.<\/p>\n

 <\/p>\n

Pool EP3 \u2013 Qu’est-ce que c’est?<\/strong>
\nEn 2012, afin de normaliser la fa\u00e7on de mutualiser les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments, l’ACCAP a invit\u00e9 les assureurs \u00e0 \u00e9tablir un nouveau type de pool du nom de EP3 (r\u00e9gime d’assurance m\u00e9dicaments compl\u00e9mentaire) et \u00e0 l’administrer conform\u00e9ment aux normes de la SCMAM. Ces normes visent \u00e0 prot\u00e9ger l’abordabilit\u00e9, la disponibilit\u00e9 et la transf\u00e9rabilit\u00e9 de la couverture d’assurance m\u00e9dicaments des employeurs. Avant 2012, les assureurs administraient leurs pools selon leurs propres r\u00e8gles.<\/p>\n

 <\/p>\n

Pool EP3 \u2013 Son fonctionnement<\/strong>
\nLes assureurs participants doivent placer dans un pool administr\u00e9 par eux-m\u00eames tous les r\u00e8glements de m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s de tous leurs groupes enti\u00e8rement assur\u00e9s. Les promoteurs de r\u00e9gimes enti\u00e8rement assur\u00e9s ne peuvent refuser que leurs r\u00e9gimes fassent partie du pool EP3 de leur assureur.<\/p>\n

 <\/p>\n

Les assureurs participants ne peuvent renouveler les contrats des employeurs en fonction de leur sinistralit\u00e9; ils ne peuvent pas non plus, en ce qui concerne les affaires nouvelles reprises d’un autre assureur participant, effectuer leur tarification en fonction des r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments mutualis\u00e9s de l’employeur en cause.<\/p>\n

 <\/p>\n

Les assureurs peuvent cependant recourir \u00e0 une tarification fond\u00e9e sur la sinistralit\u00e9 de leur pool EP3 dans son ensemble, ou sur tout autre crit\u00e8re non li\u00e9 \u00e0 la sinistralit\u00e9 de leur client.<\/p>\n

 <\/p>\n

Les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments et les r\u00e8glements autres que d’assurance m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre mutualis\u00e9s ensemble. Toutefois,<\/p>\n

 <\/p>\n

\u25cf\u00a0les r\u00e8gles EP3 s’appliquent uniquement aux r\u00e8glements m\u00e9dicaments dans le pool; et<\/p>\n

\u25cf\u00a0les assureurs sont tenus d’avoir en place les proc\u00e9d\u00e9s permettant de prouver qu’ils respectent les r\u00e8gles EP3 pour les r\u00e8glements m\u00e9dicaments. Ces proc\u00e9d\u00e9s font l’objet chaque ann\u00e9e d’attestations de conformit\u00e9 et de v\u00e9rifications par la SCMAM.<\/p>\n

 <\/p>\n

Les assureurs participants sont libres d’adapter \u00e0 leurs besoins tous les autres aspects de l’EP3, comme la tarification, le seuil de mutualisation de l’EP3, et la fa\u00e7on d’effectuer la mutualisation (par certificat ou par assur\u00e9, etc.). S’ils le souhaitent, ils peuvent aussi avoir plusieurs pools EP3 pour diff\u00e9rents segments du march\u00e9. Ces aspects contribuent \u00e0 maintenir un climat concurrentiel pour les assureurs.<\/p>\n

 <\/p>\n

Le pool de l’industrie ou de la SCMAM<\/strong>
\nLe co\u00fbt des R\u00e8glements admissibles d’assurance m\u00e9dicaments est r\u00e9parti entre tous les assureurs participants en fonction de la quote-part de chacun du total annuel des r\u00e8glements m\u00e9dicaments. Le processus est transparent et invisible pour les promoteurs de r\u00e9gimes.<\/p>\n

 <\/p>\n

Le pool de l’industrie entre en jeu la deuxi\u00e8me ann\u00e9e que les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments de l’adh\u00e9rent admissible d\u00e9passent le Seuil initial de la SCMAM pour l’ann\u00e9e civile. C’est aussi l\u00e0 que s’arr\u00eate la couverture du pool EP3 de l’assureur pour les membres b\u00e9n\u00e9ficiant de la mutualisation par le pool de l’industrie. Celui-ci mutualise 85 % des r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments de l’adh\u00e9rent, jusqu’\u00e0 concurrence du plafond de mutualisation de la SCMAM. \t\t\r\n\t\tCliquer ici<\/b><\/u>\t\t<\/a>\r\n\t\t pour voir les seuils et plafond pour chaque ann\u00e9e.<\/p>\n

 <\/p>\n

Mutualisation et mont\u00e9e des prix<\/strong>
\nLes pools EP3 font que les r\u00e9gimes d’assurance m\u00e9dicaments sont plus durables en prot\u00e9geant les employeurs du plein impact financier des m\u00e9dicaments on\u00e9reux. Soulignons que la mutualisation ne peut toutefois pas prot\u00e9ger totalement les promoteurs de r\u00e9gimes contre la mont\u00e9e du co\u00fbt des m\u00e9dicaments ni l’arriv\u00e9e en grand nombre sur le march\u00e9 de m\u00e9dicaments de sp\u00e9cialit\u00e9 tr\u00e8s chers, tout comme elle ne peut pas exercer de contr\u00f4le sur celles-ci. Ce qu’elle peut faire, cependant, c’est de r\u00e9partir l’impact financier des m\u00e9dicaments on\u00e9reux sur un grand nombre de promoteurs de r\u00e9gimes.<\/p>\n

 <\/p>\n

L’exemple suivant illustre ce principe :<\/p>\n

\"2\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La mont\u00e9e du co\u00fbt des r\u00e8glements mutualis\u00e9s chaque ann\u00e9e est de beaucoup sup\u00e9rieure \u00e0 la mont\u00e9e du co\u00fbt des r\u00e8glements effectu\u00e9s, et cela est vrai pour la SCMAM comme pour les pools EP3.<\/p>\n

 <\/p>\n

Int\u00e9grit\u00e9 du pool<\/strong>
\nConform\u00e9ment aux normes de la SCMAM, s’il est \u00e9tabli qu’un contrat collectif d’assurance maladie compl\u00e9mentaire a \u00e9t\u00e9 souscrit, en totalit\u00e9 ou en partie, dans le but de regrouper des certificats admissibles faisant l’objet de r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s et de tirer parti de la mutualisation de ces r\u00e8glements, le contrat sera exclu du pool EP3 et du pool de l’industrie. Cette mesure vise \u00e0 prot\u00e9ger l’int\u00e9grit\u00e9 du pool EP3 et du pool de l’industrie, et \u00e0 \u00e9viter l’antis\u00e9lection.<\/p>\n

 <\/p>\n

Polices d’assurance maladie compl\u00e9mentaire \u00e9tablies pour la premi\u00e8re fois<\/strong>
\nLorsqu’une police d’assurance maladie compl\u00e9mentaire est \u00e9tablie pour la premi\u00e8re fois (c’est-\u00e0-dire que le groupe n’a jamais \u00e9t\u00e9 couvert par un autre assureur) et que, \u00e0 la fin de la premi\u00e8re ann\u00e9e d’assurance, les r\u00e8glements d’un certificat sont sup\u00e9rieurs au seuil EP3, l’assureur a six mois pour auditer les frais engag\u00e9s aux termes du contrat en cause afin de d\u00e9terminer si des certificats ont engag\u00e9 des frais de m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s pour des sinistres pr\u00e9existants au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e d’assurance.<\/p>\n

 <\/p>\n

Si l’audit permet de constater qu’ont \u00e9t\u00e9 engag\u00e9s des frais de m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s pour des sinistres pr\u00e9existants, l’assureur doit retirer r\u00e9troactivement les r\u00e8glements applicables du EP3 pour la p\u00e9riode pertinente et les inclure dans son pool gros sinistres ou les couvrir et les tarifer autrement. Les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments du certificat en cause continueront d’\u00eatre exclus du pool EP3 et ils seront mutualis\u00e9s dans le pool gros sinistres jusqu’\u00e0 ce qu’ils passent sous le seuil EP3 pendant deux ann\u00e9es d’assurance cons\u00e9cutives.<\/p>\n

 <\/p>\n

R\u00e8glements admissibles d’assurance m\u00e9dicaments<\/strong><\/p>\n

Pour \u00eatre admissibles \u00e0 la mutualisation, les r\u00e8glements annuels d’assurance m\u00e9dicaments du certificat doivent \u00eatre \u00e9gaux ou sup\u00e9rieurs au Seuil initial au cours de deux ann\u00e9es cons\u00e9cutives. \u00c0 partir de la troisi\u00e8me ann\u00e9e, ils doivent \u00eatre \u00e9gaux ou sup\u00e9rieurs au Seuil permanent.<\/p>\n

 <\/p>\n

Pour \u00eatre admissibles \u00e0 la mutualisation par l’EP3\/la SCMAM, les contrats ne doivent pas exclure de certificats, \u00e0 l’exception de ceux assujettis \u00e0 une exclusion de sinistre pr\u00e9existant, comme il est indiqu\u00e9 ici. Il est \u00e9galement interdit aux assureurs d’effectuer la tarification selon la sinistralit\u00e9 pour les contrats dans les pools EP3. Les assureurs d\u00e9cident des frais de mutualisation qu’ils jugent appropri\u00e9s pour l’EP3.<\/p>\n

 <\/p>\n

Si le contrat enti\u00e8rement assur\u00e9 \u00e9tait en vigueur avant le 8 juin 2011<\/u>, il est incorpor\u00e9 au pool EP3 ou au pool de l’industrie et fait l’objet de droits acquis, en tant que contrat admissible \u00e0 l’EP3 et \u00e0 la SCMAM.<\/p>\n

 <\/p>\n

Il est possible que les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments de certains certificats li\u00e9s \u00e0 des contrats enti\u00e8rement assur\u00e9s, devenus admissibles \u00e0 la protection d’un pool EP3 apr\u00e8s le 7 juin 2011<\/u>, soient inadmissibles \u00e0 la mutualisation par ledit pool EP3 et\/ou le pool de la SCMAM. La raison de cette mesure est de prot\u00e9ger les pools EP3 et celui de la SCMAM contre l’antis\u00e9lection. Selon les r\u00e8gles de la SCMAM, sont \u00ab exclus \u00bb les certificats se rapportant \u00e0 un contrat d’assurance qui \u00e9tait un contrat SAS (Services administratifs seulement) ou qui donnait droit \u00e0 la participation aux r\u00e9sultats avant de devenir enti\u00e8rement assur\u00e9, apr\u00e8s le d\u00e9marrage de la SCMAM, et qui pouvaient d\u00e9j\u00e0, \u00e0 l’\u00e9poque, \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme admissibles \u00e0 la mutualisation par un EP3 ou par la SCMAM. Les \u00ab certificats exclus \u00bb continuent de l’\u00eatre jusqu’\u00e0 ce que les r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments s’y rattachant soient inf\u00e9rieurs au Seuil permanent pendant deux ann\u00e9es civiles cons\u00e9cutives.<\/p>\n

 <\/p>\n

\t\t\r\n\t\tCliquer ici<\/b><\/u>\t\t<\/a>\r\n\t\t pour acc\u00e9der \u00e0 un tableau donnant de plus amples renseignements sur les certificats exclus.<\/p>\n

 <\/p>\n

Nouveaux salari\u00e9s, fusions et acquisitions, et soci\u00e9t\u00e9s d\u00e9tach\u00e9es<\/strong>
\nLes r\u00e8gles concernant les r\u00e8glements de sinistres pr\u00e9existants ne s’appliquent pas aux salari\u00e9s engag\u00e9s apr\u00e8s que le contrat d’assurance maladie compl\u00e9mentaire est devenu admissible \u00e0 l’EP3. En ce qui concerne les fusions et acquisitions, les r\u00e8gles concernant les r\u00e8glements de sinistres pr\u00e9existants ne s’appliquent pas si la soci\u00e9t\u00e9 acquise b\u00e9n\u00e9ficiait d’un EP3 aux termes de son ancien contrat d’assurance maladie compl\u00e9mentaire. Si la soci\u00e9t\u00e9 acquise n’\u00e9tait pas admissible \u00e0 l’EP3 avant la fusion ou l’acquisition, les r\u00e8gles concernant le traitement des sinistres pr\u00e9existants s’appliquent. Le m\u00eame raisonnement s’applique aux groupes qui ont \u00e9t\u00e9 scind\u00e9s lors de la cr\u00e9ation de soci\u00e9t\u00e9s d\u00e9tach\u00e9es.<\/p>\n

 <\/p>\n

Coordination avec les r\u00e9gimes provinciaux d’assurance m\u00e9dicaments<\/strong>
\nLa l\u00e9gislation provinciale a pr\u00e9s\u00e9ance sur les pools EP3 des assureurs. Les exclusions aux termes d’un EP3 s’appliquent uniquement \u00e0 l’EP3 et non au r\u00e9gime provincial. L’entente de mutualisation agit conjointement avec les m\u00e9canismes de mutualisation provinciaux comme la Soci\u00e9t\u00e9 de compensation en assurance m\u00e9dicaments du Qu\u00e9bec (SCAMQ).<\/p>\n

 <\/p>\n

Pools EP3 et de la SCMAM \u2013 Risques pris en charge par les assureurs et partage des risques<\/strong>
\nEn d\u00e9pit du m\u00e9canisme de mutualisation, les assureurs sont expos\u00e9s \u00e0 un certain risque financier associ\u00e9 aux r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments \u00e9lev\u00e9s. Ils sont responsables :<\/p>\n

 <\/p>\n

\u25cf\u00a0de 100 % des r\u00e8glements la premi\u00e8re ann\u00e9e<\/p>\n

\u25cf\u00a0de 100 % de la partie des r\u00e8glements inf\u00e9rieure au Seuil permanent<\/p>\n

\u25cf\u00a0de 15 % des R\u00e8glements admissibles d’assurance m\u00e9dicaments d\u00e9passant le Seuil permanent et inf\u00e9rieurs au Plafond de mutualisation<\/p>\n

\u25cf\u00a0de 100 % de la partie des r\u00e8glements sup\u00e9rieure au Plafond de mutualisation<\/p>\n

\u25cf\u00a0d’une part des r\u00e8glements d’assurance m\u00e9dicaments admissibles au pool de l’industrie \u2013se fondant sur la sinistralit\u00e9 du pool de l’industrie<\/p>\n

\u25cf\u00a0de tous les r\u00e8glements non admissibles<\/p>\n

 <\/p>\n

Pour prendre connaissance de la structure des pools EP3 et de la SCMAM, et du risque financier des assureurs, \t\t\r\n\t\tcliquer ici<\/b>\t\t<\/a>\r\n\t\t.<\/u><\/u>[\/vc_column_text][vc_single_image image=”909″ img_size=”179×75″ alignment=”right” onclick=”custom_link” css_animation=”appear” css=”.vc_custom_1480101597840{padding-top: 40px !important;}” link=”http:\/\/cdipc-scmam.ca\/newsite\/homepage-advisor\/”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text][\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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